Аллергия к белкам коровьего молока стратегия выбора лечебного питания обзор литературы

Аллергия на молочный белок: стратегии выбора клинического питания (обзор литературы)
Аллергия на молочный белок (CMP) часто подозревается у детей с различными симптомами. Для подтверждения диагноза необходимо тщательно изучить историю болезни и лабораторные анализы, чтобы исключить другие заболевания с аналогичными симптомами, оценить тяжесть заболевания и выявить "виновный" аллерген."Золотым стандартом" проверки CMPA является положительный результат элиминационной диеты. Следует позаботиться о правильной диагностике CMPA, чтобы избежать неправильного исключения младенцев из рациона питания. Основным принципом лечения CMPA является удаление аллергенов из рациона питания маленьких детей. В то же время грудное вскармливание следует поддерживать как можно дольше, соблюдая гипоаллергенную диету, за исключением молока кормящих матерей. Детям с КМПА, получающим смешанное и искусственное питание, назначают смеси на основе высокогидролизованных молочных белков или свободных аминокислот.
Ключевые слова: аллергия на молочный белок, младенец, элиминационная диета, широко гидролизованная сывороточная смесь, аминокислотная смесь, аллергия на молоко, младенец, элиминационная диета, широко гидролизованная сывороточная смесь, am.
Аллергия на молочный белок (CMP) часто подозревается у детей с различными симптомами. Для подтверждения диагноза необходимо тщательно изучить историю болезни и лабораторные анализы, чтобы исключить другие заболевания с аналогичными симптомами, оценить тяжесть заболевания и выявить "виновный" аллерген."Золотым стандартом" проверки CMPA является положительный результат элиминационной диеты. Следует позаботиться о правильной диагностике CMPA, чтобы избежать неправильного исключения младенцев из рациона питания. Основным принципом лечения CMPA является удаление аллергенов из рациона питания маленьких детей. В то же время грудное вскармливание следует поддерживать как можно дольше, соблюдая гипоаллергенную диету, за исключением молока кормящих матерей. Детям с КМПА, получающим смешанное и искусственное питание, назначают смеси на основе высокогидролизованных молочных белков или свободных аминокислот.
Предполагается, что у 10-15% младенцев определенные клинические симптомы (такие как кишечные колики, вздутие живота, метеоризм, кожные симптомы в виде атопического дерматита) могут быть вызваны аллергией на молочный белок (CMP) [1]. Однако целевые эпидемиологические исследования показали, что 2-7% младенцев на самом деле страдают аллергией на CMP (CMP-CMP). Было показано, что это составляет всего 5% [2]. В России CMPA составляет 0% детей, находящихся на грудном вскармливании. 5 ～ 1. Это встречается у 5% и до 2-5% искусственно выращенных младенцев [3]. Многие исследователи считают, что CMPA у детей раннего возраста является одним из возможных патогенетических вариантов развития желудочно-кишечных синдромов с диареей, обильным стулом, жирным стулом и всевозможными нарушениями обмена веществ [1]. Образующийся комплекс аллерген-антитело повреждает клетки кишечника и приводит к дегрануляции тучных клеток и базофилов, высвобождению физиологически активных веществ и развитию аллергического воспаления в слизистых оболочках тонкой кишки, а также внедрению тимикозависимых участков лимфоидной ткани кишечника. Местные реакции гиперчувствительности замедленного действия приводят к нарушению процессов переваривания и всасывания макроэлементов и микроэлементов в теменной области. Повреждение органов пищеварения, вызванное CMPA, может проявляться в виде клинических проявлений острого и хронического гастрита, гастроэнтерита, белковой кишечной болезни, железодефицитной анемии и неправильного питания [5].
Многие исследования показали, что пищевая сенсибилизация к CMP может быть результатом нарушений в неонатальном периоде колонизации кишечника кишечной микрофлорой. Предотвращает формирование нормальной физиологической резистентности полости рта [4, 6]. Механизм развития резистентности к пищевым аллергенам зависит от переваривания и последующей переработки антигенов в клетках кишечного эпителия, а также в лимфатических тканях пейеровой пластинки, в частности. Разрушению антигенов также способствуют пробиотики, которые являются частью присущей кишечной микрофлоры [6].
CMPA может развиться у детей, смешанных с детьми, находящимися на полном грудном вскармливании, при введении в рацион молочного белка. Было показано, что ранняя диагностика CMPA и надлежащее лечение снижают риск нарушений развития у детей [7, 8].
Известно, что CMP является результатом иммунного ответа на 1 или более молочных белков [2]. Это отличает аллергию на CMP от других побочных реакций на молоко, таких как непереносимость лактозы [9]. Любая пищевая аллергия (ФА), включая CMPA, может быть IgE-опосредованной, не IgE-опосредованной или смесью обоих типов [10].
IgE-опосредованную аллергию можно довольно легко диагностировать с помощью доступных тестов (тест на укол кожи (SPT), измерение уровня специфических IgE-антител в сыворотке, индукционные и пластыревые тесты). Как правило, ПА через IgE вызывается небольшим спектром аллергенов, которые существенно не влияют на состояние питания ребенка, но могут мгновенно вызвать опасные для жизни реакции, такие как анафилаксия [7].
Напротив, ПА, не опосредованный IgE, может быть вызван широким спектром пищевых аллергенов, которые оказывают хроническое воздействие на организм и оказывают долгосрочное воздействие на желудочно-кишечный тракт (ЖКТ), состояние питания и общее развитие ребенка. Маленькие дети с этой формой аллергии могут страдать от белково-энергетического недоедания, что вызывает серьезные трудности в выборе продуктов для кормления[2、10、11、12]. В настоящее время нет четкого диагностического маркера для ПА, не опосредованного IgE. Часто выбор диетических рекомендаций и лечебного питания требует многоэтапного, комплексного подхода. Кроме того, существует клиническое совпадение между желудочно-кишечными симптомами ПА и общими желудочно-кишечными симптомами. Попытки установить диагностические критерии не-IgE-опосредованного ПА с помощью нескольких тестов (определение SPT и специфических IgE-антител) не увенчались успехом [11, 12]. Диагноз обычно основывается на исключении "виноватых" продуктов из рациона, после чего клинические симптомы исчезают. Но результаты не всегда убедительны.
Желудочно-кишечный тип ПА проявляется в виде кишечного расстройства, вызванного пищевым белком, синдрома энтерита или колита прямой кишки. Широкий клинический спектр не IgE-опосредованного ПА у младенцев включает несколько форм, включая гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ), синдром младенческих колик, трудности с кормлением (отторжение) и эозинофильный эзофагит. В патогенезе ПА, не опосредованного IgE, участвуют многие медиаторы, включая интерлейкин 4, 5, 13, эотаксин 1, 2, 3 и стромальный фосфопоэтин тимуса. Эти факторы активируют Th2-лимфоциты и способствуют миграции воспалительных клеток (плазматических клеток, тучных клеток, эозинофилов) в слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта, что может вызвать повреждение слизистой оболочки. Биопсия желудочно-кишечного тракта показана пациентам с симптомами эозинофильного эзофагита, аллергического заболевания кишечника, ректального колита.
Множественный (поливалентный) ПА характеризуется непереносимостью грудного молока, молочных продуктов, сои, смесей на основе высокогидролизованного молочного белка (HMP) и других обычных продуктов детского питания. Симптомы включают гиперчувствительность, пищевую непереносимость, отказ от еды, постоянную рвоту или ГЭРБ, хроническую диарею и задержку роста. Диагноз часто ставится с задержкой, поскольку симптомы обычно проявляются в первые несколько недель жизни, когда ребенок полностью находится на грудном вскармливании. Недиагностированные дети с поливалентным ПА могут иметь серьезные нарушения развития по сравнению с нормальными детьми, и выздоровление от недоедания у таких детей часто задерживается на 2-3 года, что указывает на важность ранней диагностики и лечения [1].
Эозинофильный эзофагит, аллергическое воспалительное заболевание пищевода, является результатом сложной смеси IgE и клеточно-опосредованных реакций. Поглощение пищевых аллергенов/аллергенов воздуха может стимулировать дендритные клетки слизистой оболочки с помощью многих цитокинов (так называемых аламинов), включая стромальный фосфопоэтин тимуса. Эти стимулированные клетки затем запускают Th2-ответ, активируя эозинофилы и тучные клетки, чтобы индуцировать трансформирующий фактор роста 1 и периостин, способствующий отложению коллагена. Этот каскад активации может вызвать фиброз и субэпителиальное ремоделирование и вызвать стеноз или сужение пищевода. Симптомы эозинофильного эзофагита варьируются от недоедания и рвоты (у младенцев) до боли в животе, дисфагии и давления пищи (у детей старшего возраста и взрослых) [13, 14]. Эозинофильный эзофагит можно лечить с помощью терапевтического режима на основе аминокислот, основанной на опыте диеты с ограниченным содержанием белка [14].. Сегодня контроль течения эозинофильного эзофагита осложнен неопределенностью этиологии и отсутствием неинвазивных маркеров заболевания. Для наблюдения за прогрессированием эозинофильного эзофагита и его реакцией на лечение необходима гастроскопия, но это не всегда может быть проведено у маленьких детей. Кроме того, базовая диета и ограничения белка в рационе редко переносятся детьми в долгосрочной перспективе. Диета.
Полная история болезни (включая семейный анамнез атопического дерматита) и тщательное клиническое тестирование являются основой для постановки диагноза CMPA. Если атопия обнаружена у родителей или братьев и сестер, риск возрастает до 20-40% и 25-35% соответственно и до 40-60%, если оба родителя имеют атопические заболевания [15]. По сравнению с грудным вскармливанием искусственным молоком, полное грудное вскармливание в возрасте 4-6 месяцев снижает риск развития CMPA и наиболее тяжелые аллергические симптомы в младенчестве [16]. В то же время важно снизить аллергическую нагрузку кормящей матери и строго исключить CMP из ее рациона, а учитывая уникальные свойства грудного молока, грудное молоко должно максимально сохраняться в рационе ребенка [3, 17].
Для подтверждения CMPA следует провести аллергологический тест, включающий определение титра специфических IgE-антител в сыворотке, SPT и индукционные тесты. Положительный результат теста указывает на то, что серьезный аллерген, вызывающий (частично или полностью), был исключен из рациона ребенка. В связи с этим интересно сходство между результатами теста и течением аллергии. Таким образом, в неселективном исследовании группы из 170 младенцев (средний возраст 7 месяцев, диапазон 2-11 месяцев) с CMPA, подтвержденным двойным слепым плацебо-контролируемым исследованием, у 58% детей проявилась ранняя реакция в течение 2 часов после введения последней дозы молока. Эти начальные реакции проявлялись в виде острого рецидива крапивницы, ангионевротического отека, рвоты или атопического дерматита (АД). У остальных 42% детей была болезнь Альцгеймера или замедленная реакция со стороны желудочно-кишечного тракта. Дети, которые реагировали быстрее, с большей вероятностью были положительными на SPT (волдыри диаметром 3 мм или более) или на специфические IgE-антитела, чем дети, которые реагировали медленнее. [18] Количество молока, которое вызвало немедленную реакцию, варьировалось от 1 капли до 161 мл [19]. D. Дж. Холм и т.д. [2] В выборке из 16 детей со средним возрастом 100 месяцев (CMPA) 27% сообщили о развитии симптомов (в основном крапивницы и/или ангионевротического отека) в течение 45 минут после приема молока (т.е. IgE-опосредованных реакций). Почти у половины (49%) детей появилась бледность и желудочно-кишечные симптомы (рвота и диарея) в период от 45 минут до 20 часов после окончательного всасывания, а еще у 20% развилась БА, респираторные симптомы или диарея намного позже, чем через 20 часов. Через несколько дней после употребления молока.
Однако многие исследователи подчеркивают, что ни один из доступных диагностических тестов не может доказать или опровергнуть, что ребенок страдает от CMPA [19]. Следовательно, при проведении SPT (с использованием свежего молока или цельного экстракта CMP) или при измерении специфических IgE-антител к цельному молоку или CMP тесты со свежим молоком увеличивали диаметр импетиго значительно больше, чем тесты с коммерчески доступными экстрактами. Хотя разница не была существенной [20]. При тестировании с другими свежими продуктами, содержащими аллергены, волдыри были значительно больше в диаметре. Эти результаты указывают на то, что скоропортящиеся продукты могут быть более эффективными в выявлении чувствительности к пищевым аллергенам. Для первоначального тестирования восприимчивости к КМП следует использовать свежие продукты, яйца и арахис [20]. По этой причине элиминационная диета и устранение аллергенов остаются основными практическими проблемами для диагностики легкой и умеренной КМП у младенцев, которых кормят сухим молоком.
С одной стороны, результаты этих тестов могут служить руководством для оптимальной диагностики и контроля заболевания. Так, SPT и радиоаллергосорбентный тест (radioallergosorbent test, RAST) особенно полезны в предсказании прогноза. Младенцы с отрицательным RAST и/или SPT на момент постановки диагноза могут стать толерантными к молочным белкам в более раннем возрасте, чем дети с положительными реакциями. Кроме того, отрицательные результаты SPT и RAST снижают риск тяжелой острой реакции во время проведения провокационных проб. С другой стороны, младенцы с ранними реакциями (ангионевротический отек, крапивница, отек губ и/или век, рвота), вероятно, имеют IgE-опосредованный тип аллергии. У детей с положительным SPT с образованием волдыря большого диаметра (>7 мм) или очень высокие титры с RAST, вероятность того, что они проявят положительную реакцию на пищу, составляет более 90% [21].
Аллергия на молочный белок сохраняется лишь у небольшого числа детей. Прогноз (то есть вероятность развития резистентности к СКК) зависит от возраста пациента и специфического титра IgE при постановке диагноза [22]. Поэтому, когда мы изучали целевую группу с ХМП, чьи результаты RAST или SPT были подтверждены как отрицательные, младенцы становились устойчивыми к ХМП гораздо раньше, чем дети с положительной атопией [23]. Кроме того, пациенты с CMPA с длительным IgE-положительным тестированием в анамнезе имеют более высокий риск развития атопических заболеваний (бронхиальная астма, БА, назальный конъюнктивит), чем дети с IgE-отрицательным тестированием. Дети, чьи тесты отрицательны, менее склонны к развитию поливалентного ПА [10].
Рекомендации и общие принципы по использованию пищевых продуктов для профилактики и лечения CMPA существуют в России [3], Германии [24], Нидерландах [25], Финляндии [26] и Соединенных Штатах [27, 28, 29]. . Тем не менее, остаются некоторые вопросы, касающиеся фактического аспекта - сроков и процедуры назначения конкретной терапевтической диеты для CMPA. Справедливости ради следует отметить, что весьма конкретный принцип тактики ведения детей с КМПА сформулирован в "Государственной программе оптимизации питания детей 1-го года жизни Российской Федерации" [3]. Также на заседании Европейского общества педиатров (EPA) в Мехико в 2011-12 годах группа европейских исследователей и экспертов сообщила о своем опыте и видении этого вопроса [10]. Отдельные алгоритмы были разработаны для младенцев, находящихся на грудном вскармливании и на искусственном молоке.
Основываясь на этих документах, врачи первичной медико-санитарной помощи могут самостоятельно разрабатывать индивидуальные диетические рекомендации для конкретных детей в CMPA. Таким образом, во всех руководствах подчеркивается важность сохранения грудного молока в питании детей с КМПА с учетом естественных, присущих грудному молоку свойств. В то же время кормящим матерям следует назначать гипоаллергенную диету (ограничение употребления продуктов с высокой вероятностью сенсибилизации) на весь период грудного вскармливания для обеспечения надлежащей биологической и питательной ценности рациона. Необходимое количество животного белка, жиров, углеводов, витаминов и минералов. Обозначение витаминно-минеральных комплексов [3]. Полностью исключите (уберите) молоко из рациона кормящих женщин на 2-4 недели. В то же время положительная динамика клинических проявлений аллергических симптомов подтверждает диагноз CMPA у детей, что может стать веской причиной для дальнейших диетических назначений, ограничивающих употребление многих продуктов с высокой аллергией. В рационе питания младенцев.
У детей, находящихся на искусственном вскармливании, лечебные смеси без молочных продуктов используются в период клинических проявлений аллергии (АТД, ПА желудочно-кишечного типа, респираторная аллергия). Наиболее подходящим для этого периода является указание смеси на основе HHMB. У него практически отсутствуют антигенные свойства, такие как Frisopep ® или Frisopep ® AS (Фрисландия Кампина, Нидерланды). Эти продукты являются рецептом первого выбора для диетотерапии CMPA. Аллергенность белкового компонента продукта, созданного на основе ГХМБ, в 10-60 раз выше, чем у сырого молочного белка с молекулярной массой 10 000-100 000 кДа (!). Снижены и практически лишены вызывающих аллергию свойств этих смесей. Глубокие сывороточные гидролизаты Frisopep ® используются в рационе пациентов с легкой и умеренной КМПА при условии отсутствия желудочно-кишечных симптомов. Лечебный гидролизат Frisopep ® AS, основанный на глубоком гидролизе казеина, предназначен для питания детей с тяжелыми симптомами ПА, длительным течением БА с частыми рецидивами, вовлечением в патологические процессы других органов и систем, желудочно-кишечными симптомами без симптомов мальабсорбции. Кроме того, возможно наличие анафилактической реакции на введение продуктов из молока.
Тем не менее, в составе терапевтических гидролизатов молекулярная масса 3. Может сохраняться небольшое количество белковых антигенов 5 кДа, что в очень редких случаях может привести к развитию аллергической реакции (обычно немедленной формы).
Молекулярная масса пептида, когда аллергенность белкового гидролизата сведена к минимуму, составляет 1. Применение препаратов на основе свободных аминокислот было показано при отсутствии положительной динамики на фоне диеты с глубокими гидролизатами казеина при тяжелой форме CMPA 5 кДа и, следовательно, в случаях с анафилактоидными реакциями на некоторые CMP [29, 10]. Поскольку эти смеси вновь синтезируются из свободных аминокислот в организме, специфичность белка теряется и исключается риск контакта ребенка с CMP.
По возможности, во время диеты удаления и назначения лечения следует прервать все вспомогательное питание. Если это невозможно (например, детям после 6 месяцев), после консультации с диетологом следует разрешить только несколько дополнительных продуктов. Однако в рационе не должно быть МУП или куриных яиц, соевого белка или арахиса. Если продолжение диеты не улучшает состояние пациента с CMPA, необходима консультация детского диетолога. В таких случаях может оказаться целесообразным дальнейшее устранение других белков-аллергенов (рыба, пшеница) [27-29].
Употребление сырых белков млекопитающих, включая коровье, овечье, буйволиное, лошадиное или козье молоко (а также сырое соевое молоко или рис), не рекомендуется для младенцев с КМПА. Молоко этих животных не может обеспечить достаточное количество питательных веществ для растущего организма маленьких детей и не будет единственным источником белка. Кроме того, молочные белки других млекопитающих не рекомендуются детям с подозрением или доказанным CMPA из-за реального риска возможных перекрестных аллергических реакций [30-32].
В большинстве случаев необходимо давать диету для удаления, основанную на HFMD и специальном лечебном продукте, который не содержит молочных продуктов, по крайней мере, в течение 2 недель, но во многих случаях необходимо отказаться до 4 недель. Если такое вмешательство со специальной лечебной смесью не увенчалось успехом, а симптомы CMPA сохраняются, то требуется повторное обследование и поиск других причин аналогичных клинических проявлений.
Если симптомы CMPA повторяются, предполагаемый диагноз CMPA подтверждается, и диетотерапию с использованием препаратов AHMB (или аминокислот) следует продолжать до тех пор, пока ребенку не исполнится 9-12 месяцев, но обычно ее следует продолжать не менее 6 месяцев. По возможности следует повторно измерить титр IgE-антитела. Нормализация или улучшение/ухудшение результатов этих тестов поможет выбрать момент перехода на обычную возрастную диету, с тщательным подбором дополнительного питания.
Ключевые слова: аллергия на молочный белок, младенец, элиминационная диета, широко гидролизованная сывороточная смесь, аминокислотная смесь, аллергия на молоко, младенец, элиминационная диета, широко гидролизованная сывороточная смесь, am.